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La pubalgia nello sportivo

La pubalgia nello sportivo

 
Obiettivo
Sommario
Cos'è la pubalgia e perché ancora oggi risulta difficile da individuare e curare? Il nostro fisioterapista ci da alcune nozioni utili.
 
Il recente caso Balotelli ha riportato agli onori della cronaca una patologia che da tempo non veniva menzionata nel panorama calcistico professionista, la pubalgia, ovvero quella problematica che sembra portare con sè un alone di mistero. 
 
FACCIAMO UN PO' DI CHIAREZZA
Come mai la pubalgia risulta tutt'oggi, secondo molti autori, una fra le tematiche più studiate e meno comprese della Medicina Sportiva Moderna? 
Il segreto si nasconde all'interno del termine stesso.
Il termine pubalgia (pub- dal latino “pubis” pube e -algia dal greco “algos” dolore) significa letteralmente “dolore al pube” e di per sé quindi non può indicare una patologia, ma semplicemente un sintomo.
La definizione più recente è di Busquet che nel suo libro “Le catene muscolari 3. La Pubalgia”, la definisce come “l'espressione dei sintomi localizzati a livello del pube con irradiazioni dolorose verso gli adduttori, verso gli addominali e le arcate crurali”, continua dicendo che “la diagnosi di pubalgia è solo una constatazione, ma non spiega in alcun modo la causa. Nell'ambito sportivo, una delle diagnosi più controverse che il medico è costretto a fare è la pubalgia, non tanto per il riconoscimento dei segni quanto per l'individuazione delle cause responsabili dei sintomi accusati dal paziente”. Ed è proprio questo il punto cruciale: riuscire ad identificare la causa per riuscire a curare la patologia. Il che è tutt'altro che scontato, basti pensare che Jarvinen e coll. 97' hanno identificato ben 72 entità cliniche differenti, che riguardano in gran parte patologie muscolo-tendinee e osteo-articolari, ma anche patologie infettive, vascolari, genito-urinarie e tumorali, borsiti, intrappolamenti nervosi ed altre. Sembra chiaro quindi, come tutto questo, non faccia altro che sottolineare la fondamentale importanza di una corretta diagnosi, senza la quale, risulta di fatto impossibile poter impostare un piano di trattamento razionale ed efficace.
 
CENNI ANATOMICI
Il bacino o pelvi (Fig.1) è un vasto anello osteoarticolare chiuso che forma la base del tronco, costituisce l’impalcatura dell’addome e realizza l’unione tra gli arti inferiori ed il rachide. È una formazione anatomica circoscritta da quattro formazioni ossee: le due ossa iliache (o ossa dell’anca), riunite centralmente mediante la sinfisi pubica e separate dorsalmente per l’interposizione del sacro, col quale si articolano, e il coccige. Appartengono al bacino quattro articolazioni: le due articolazioni sacroiliache, la sinfisi pubica e l’articolazione sacro coccigea.
 
bacino pubalgia anatomia
Fig.1 - Bacino
(A) Osso iliaco, (B) Sinfisi Pubica, (C) Sacro, (D) Coccige
 
Nel bacino sono presenti numerosi gruppi muscolari (Fig 2-3). Distinguiamo gli addominali che si inseriscono a livello pubico ed hanno un'azione, oltre che di flessione del tronco, anche di stabilizzazione e  fissaggio del bacino durante i movimenti dell'arto inferiore, i muscoli glutei, estensori dell'anca e propri della stazione eretta, i muscoli pelvi-trocanterici, cosi detti perché originano dalle ossa del bacino e si portano al femore, inducendo i vari movimenti della coscia. I muscoli della coscia vanno distinti in vari gruppi: flessori della coscia sul bacino (in particolare l'ileo-psoas), gli estensori della gamba sulla coscia (quadricipite in primis) e flessori della gamba sulla coscia (ischio-tibiali). I muscoli della regione mediale della coscia hanno funzione adduttoria, avvicinando cioè l'arto alla linea mediana, quelli della regione laterale hanno un azione opposta (abduttoria) e sono il tensore della fascia lata, il piccolo gluteo e il medio gluteo. 
 
bacino muscoli posteriore pubalgia
Fig. 2 Muscoli del bacino vista anteriore.    Fig. 3 Muscoli del bacino, vista posteriore. 
 
Fig. 2: (A) Addominali (retto), (B) Ileopsoas, (C) Abduttori (Tensore fascia lata), (D) Adduttori, (E) Quadricipite
Fig. 3: (A) Medio gluteo (sotto c'è il Piccolo gluteo) (B) Ischio-tibiali, (C) Grande gluteo
 
LA PUBALGIA NEL CALCIATORE: EZIOLOGIA, GESTI TECNICI E FATTORI PREDISPONENTI
Secondo la letteratura, gli infortuni di origine muscolo-scheletrica o osseo-legamentosa che si manifestano in ambito calcistico con dolore pubico rappresentano ben il 5-18% di tutti gli infortuni riscontrati. Proviamo a comprendere perchè questo numero è così elevato.
Il gioco del calcio è costituito da numerosi gesti tecnici che possono favorire l'insorgenza della sintomatologia: salti, dribbling, cambi di direzione, contrasti in fase di gioco effettuati in scivolata rappresentano dei fattori che causano forti sollecitazione a livello della sinfisi pubica.
Molto interessanti sono gli studi di Busquet (1998) il quale evidenzia come molti anni prima dell’insorgenza della pubalgia nei calciatori, si possono percepire compensazioni messe in evidenza soprattutto dalla fase di tiro. Secondo l’Autore una buona tecnica di tiro prevede che: 
  • la gamba d’appoggio e la gamba di spinta siano tese;
  • l’angolo di flessione dell’anca sia notevole;
  • più la catena posteriore è estensibile, più il movimento dell’anca è libero. 

 

Questa libertà assicura al giocatore un buon tocco di palla con un gesto sciolto, ergonomico ed efficace. 
Tuttavia se i muscoli posteriori mancano di elasticità, il calciatore tenderà a difenderli aumentando la flessione del ginocchio o limitando l'angolo di flessione d'anca (o di spinta). Inoltre anche se l’ampiezza della flessione dell’anca diminuisce sempre più, il giocatore deve preservare un’ampiezza di battuta, per conservare la potenza del tiro; tutto ciò viene compensato negli altri due piani dello spazio: con un’adduzione e una rotazione interna a fine tiro. Come precisa Busquet (1998) qualsiasi tipo di giocatore durante una partita potrebbe utilizzare all’occorrenza uno di questi compensi, ma è il ripetersi regolare di questi gesti che deve fare insospettire l’allenatore o comunque il terapista della squadra. 
 
Quello che soprattutto bisogna sottolineare in questi compensi è il lavoro smisurato svolto dagli addominali (che partecipano al sollevamento delle branche pubiche nel movimento altalenante della calciata, ma anche all'abbassamento delle spalle e una cifosi lombare), dell'ileopsoas (che esegue in sinergia con il retto femorale la rapida flessione dell'anca) e degli adduttori. L’eccesso di questi elementi muscolari provoca: 
  • Suscettibilità di questi muscoli: contrazioni, stiramenti, lacerazioni;
  • Infiammazione;
  • Dolore pubico 
 
A tutto ciò si aggiunge una lunga serie di fattori intrinseci ed estrinseci, che favoriscono ulteriormente l'insorgenza della sintomatologia. Secondo Bisciotti, i fattori intrisenci da ricercare sono:
  • Una evidente asimmetria degli arti inferiori; 
  • Un’eccesiva lordosi lombare; 
  • Uno squilibrio funzionale tra muscoli addominali e muscoli adduttori. Infatti se la muscolatura addominale si rileva debole rispetto a quella adduttoria è facile incorrere nella patologia. 
  • Una muscolatura ischio-crurale poco elongabile. 
  • Una patologia a carico dell’anca o dell’articolazione sacro-iliaca.
 
Tra i fattori estrinseci invece bisogna considerare:
  • Inadeguatezza dei materiali utilizzati per svolgere l’attività fisica (scarpe scomode, tacchetti di ferro utilizzati in terreni duri, o tacchetti di gomma utilizzati in terreni allentati, ecc).
  • Terreni di gioco irregolari.
  • Errori nella pianificazione dell’allenamento
 
In questo senso, l’allenamento che tiene conto della globalità del corpo umano e che si basa sulla conoscenza e sul rispetto delle leggi fisiologiche, è il miglior trattamento preventivo (Busquet, 1998). Ne deriva che il sovraccarico funzionale dovrebbe essere evitato attraverso la collaborazione 
tra allenatore, preparatore atletico e fisioterapista  in modo tale che gli atleti abbiano un’ottima preparazione fisica e per evitare che problemi a prima vista banali, portino ad un sovvertimento degli equilibri muscolari e ad una sofferenza riflessa a livello pubico (contratture, dolori articolari, ecc.). Inoltre è importante, secondo gli studi di Busquet (1998), individuare i morfotipi a rischio, quindi tenere sotto controllo gli atleti che per le loro caratteristiche fisiche possono essere “terreno fertile” per la pubalgia, come per esempio i calciatori che presentano una notevole rigidità dei muscoli posteriori della coscia. 
 
COSA FARE IN CASO DI COMPARSA DI DOLORE PUBICO?
In caso di comparsa di dolore pubico è necessario non sottovalutare il sintomo (come avviene spesso e volentieri) e rivolgersi il prima possibile a personale competente, il quale provvederà ad eseguire un esame obiettivo e se necessario richiedere esami strumentali. Nel frattempo, in molti casi i sintomi troveranno sollievo tramite l'utilizzo di impacchi di ghiaccio (eseguire almeno due volte al giorno per un periodo di tempo non superiore ai 15-20 minuti) o di Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS, che vanno però assunti solo su consiglio o dietro prescrizione di un medico). È assolutamente necessario interrompere qualsiasi attività fisica almeno fino alla valutazione medica o fisioterapica o, per lo meno, fino alla scomparsa dei sintomi.
 
PRINCIPI DI TRATTAMENTO
Per la cura, il primo approccio considerato è quello conservativo che consiste in un periodo iniziale di riposo o modifica/restrizione dell’attività sportiva, terapia farmacologica e fisioterapia. Quest’ultima può comprendere trattamenti come le terapie fisiche (elettroterapia, laserterapia);  la terapia manuale, un approccio clinico che utilizza tecniche manuali per trattare i tessuti molli e le strutture articolari, includendo, ma non limitandosi alle manipolazioni o alle mobilizzazioni (Weir 2011, Weir 2009); l’esercizio terapeutico per aumentare la forza e per migliorare la coordinazione dei muscoli stabilizzatori dell’anca e del bacino (Weir 2011, Verrall 2007, Holmich 1999). 
Secondo recenti revisioni della letteratura trattamenti di Terapia Manuale permettono un ritorno in campo più rapido rispetto a trattamenti di Esercizio Terapeutico, tuttavia i pazienti che eseguono trattamenti di rinforzo della muscolatura addominale e adduttoria, stretching ed esercizi funzionali di stabilità e coordinazione della pelvi ottengono risultati migliori rispetto ai pazienti che effettuano trattamenti di Terapia Manuale (Almeida 2013, Marcon 2015).
Quando il trattamento conservativo fallisce, si procede farmacologicamente tramite l’uso di FANS, steroidi e/o la proloterapia (tecniche che comportano l’iniezione di prodotti che stimolano la proliferazione dei fattori di crescita in modo da favorire una riparazione del tessuto). Nel caso in cui i sintomi non dovessero scomparire, si eseguirà l’intervento chirurgico, il quale, il più delle volte, ha un effetto risolutivo del problema (Paajanen 2011).
 
BIBLIOGRAFIA
  • Almeida MO e coll. 2013, “Conservative intervention for treating exercise-related muscolotendinous, ligamentous and osseous groin pain”;
  • Bisciotti N. 2009, "La Pubalgia dello Sportivo, Inquadramento clinico e strategie terapeutiche";
  • Busquet L., 1998, "Le catene muscolari vol. 3, La pubalgia";
  • Holmich 1999; “Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: randomised trial”;
  • Marcon F. 2015, “Revisione della letteratura con metanalisi sull'efficacia della terapia manuale e dell'esercizio terapeutico nel trattamento della pubalgia nello sportivo”.
  • Paajanen 2011; “Laparoscopic surgery for chronic groin pain in athletes is more effective than nonoperative treatment: a randomized clinical trial with magnetic resonance imaging of 60 patients with sportsman’s hernia (athletic pubalgia)”;
  • Passigli S. 2006; “Pubalgia e disfunzioni strutturali nel cingolo pelvico: valutazione e trattamento”;
  • Verrall 2007 “Outcome of conservative management of athletic chronic groin injury diagnosed as pubic bone stress injury”; 
  • Weir A. 2011;“Manual or exercise therapy for long-standing adductor-related groin pain: a randomised controlled clinical trial”; 
  • Weir A. 2009; “A manual therapy technique for chronic adductor-related groin pain in athletes: acase series”.

 

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Autore

| Fisioterapista presso AS Cittadella 1973

Nasce a Cittadella, dove si diploma presso l'Istituto Antonio Meucci con percorso di studi ad indirizzo Scientifico Tecnologico sperimentazione "BROCCA".

Nello stesso anno si iscrive al corso di Laurea in Fisioterapia tenuto dall'Università di Verona presso il Polo Didattico di Vicenza.

Consegue la laurea nel Novembre 2015 e, a Dicembre dello stesso anno inizia a lavorare per l'AS Cittadella Calcio in qualità di fisioterapista del settore giovanile.

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